Кафедра лучевой диагностики детского возраста

В 1962 году при Центральном институте усовершенствования врачей в г. Москве была организована первая в Союзе кафедра детской рентгенологии. Ее возглавила Валентина Фоминична Бакланова, обладавшая большими организаторскими способностями, счастливо сочетая опыт работы анатома и рентгенолога-педиатра. Большую роль в организации кафедры сыграли М.Д. Ковригина, Г.Н. Сперанский, И.Л. Тагер. С 1979 года и по 2003 кафедру возглавлял профессор Михаил Александрович Филиппкин. В первые годы работы коллектив кафедры, состоявший из трех сотрудников (В.Ф. Бакланова, А.П. Ляпунова, М.А.Филиппкин), сумел начать не только систематическое проведение краткосрочных циклов по педиатрической рентгенологии для общих рентгенологов, но подготовил учебные планы, программы и проводил циклы специализации продолжительностью 5 мес. и циклы общего усовершенствования, рассчитанные на 2 и 3 мес. в зависимости от контингента обучающихся.

Однако запросы практического здравоохранения требовали, прежде всего, подготовки врачей общего рентгенологического профиля и с 1996 года кафедра переходит исключительно на проведение циклов общего и тематического усовершенствования по детской рентгенологии. С 1989 года кафедра переименовывается в кафедру лучевой диагностики детского возраста и получает право на проведение циклов по различным видам лучевой диагностики. С этого времени на кафедре стали проводится курсы по ультразвуковым методам диагностики в педиатрии. Первыми преподавателями этой специальности били М.И. Пыков и Ю.А. Артамонов.

За короткий срок преподавание было поставлено на высокий профессиональный уровень. С 1962 г. проведено более 400 стационарных циклов, на которых прошли обучение почти 7000 врачей. В 1966 г. были организованы выездные циклы и к настоящему времени на 95 подобных циклах получили последипломное образование около 3000 врачей. География их чрезвычайно широка: все союзные республики бывшего СССР, города от Прибалтики до Камчатки, от Крайнего Севера до южно-азиатских областей. Циклы стационарные, выездные, прерывистые с предцикловым обучением (заочно-очные), декадники, семинары – перечень проводимых кафедрой занятий.

Накопив достаточный опыт, кафедра стала проводить циклы для профессорско-преподавательского состава, пропагандируя необходимость широкого внедрения знаний по детской лучевой диагностике не только среди рентгенологов и специалистов ультразвуковой диагностики, но и различных специалистов педиатрического профиля. Следует упомянуть недельные занятия на кафедрах общей рентгенологии, детской хирургии, радиационной гигиены. Лекции и семинарские занятия были высоко оценены корифеями отечественной медицины: С.А. Рейнбергом, Ю.Н. Соколовым, Г.Н. Сперанским, С.Я. Долецким, Ф.Г. Кротковым.

Создав 15 учебных планов и программ по различным тематическим циклам, кафедра совместно с Экспертной комиссией Минздрава в 1985 году разработала \"Унифицированную программу последипломного образования врачей по рентгенодиагностике заболеваний детского возраста\". А поскольку преподавание было расширено за счет компьютерной рентгеновской томографии и ультразвуковой диагностики, в 1995 году разрабатывается и утверждается \"Унифицированная программа последипломного обучения врачей по лучевой диагностике заболеваний и повреждений детей\". На ее основе были созданы квалификационные требования к врачу-рентгенологу, специалисту ультразвуковой диагностики детских ЛПУ, а также составлены квалификационные тесты по двум специальностям: рентгенология (детская) — 1850 тестов, ультразвуковая диагностика (детская) — 1100 тестов. Кроме этого, разработано и включено в сборник квалификационных тестов для врачей общего профиля 190 вопросов по педиатрии (1999 г.).

Обучение проводится с использованием самых разнообразных приемов. Наряду с традиционным чтением лекций и проведением семинарских и практических занятий непосредственно в рабочих кабинетах больниц, широко используется метод объективной оценки базисных знаний курсантов с последующим поэтапным контролем получаемых знаний и навыков практической работы. Все семинарские занятия построены на основе изучения курсантами ситуационных задач различной степени сложности и этапности. Контингент курсантов определяет предложения сложности задачи и способа ее решения. Для этого на кафедре подобран огромный материал, насчитывающий не одну тысячу рентгенограмм, ультразвуковых изображений, как правило в динамическом наблюдении. Все они снабжены сопроводительным текстом и ссылками к литературным источникам Уже в 1978 году был разработан \"негатоскоп-экзаминатор\", позволивший перейти к определению квалификационных требований к врачу-рентгенологу, что послужило этапом к переходу на обучение и контроль с помощью персональных компьютеров. К услугам курсантов кафедра предоставляет обширную библиотеку, состоящую не только из специальной литературы, но и общеклинических монографий, справочных пособий, БМЭ.

С 1983 по 1991 год на ВДНХ СССР кафедрой было проведено 6 Всесоюзных школ по детской лучевой диагностике. Актуальность избранных тем для обсуждения подтверждалось большим количеством (от 150 до 200 человек) желающих не просто принять участие в семинаре-школе, но и выступить с докладом или в обсуждении. За организацию, проведение и научный вклад в практическое здравоохранение сотрудники кафедры были награждены 6 медалями ВДНХ СССР, многочисленными благодарностями Минздрава.

В 1983 году в соответствии с постановлением Президиума АМН СССР при отделении клинической медицины была организована Проблемная комиссия \"Детская рентгенология и радиология\", работу которой возглавил М.А. Филиппкин. В состав комиссии вошли все сотрудники кафедры (К.В. Ватолин, М.И. Пыков, Н.Н. Никитина). С началом работы Проблемной комиссии возросла роль кафедры как координатора научно-исследовательских работ в области детской рентгено-радиологии. Обязательное рецензирование научных планов, диссертационных тем было весьма действенным. За время своей работы Проблемная комиссия обсудила рекомендовала к официальной защите 182 диссертации, 8 – отправила на доработку, а 2 – не рекомендовала к официальной защите.

Участвуя в работе научной группы ВОЗ по рациональному использованию различных визуальных методов, применяющихся при исследовании детей, А.В. Иваницкий, М..А. Филиппкин способствовали составлению рекомендаций практическим рентгенологам, нашедшим отражение в публикации № 757 ВОЗ за 1989 год \"Рациональное использование диагностических методов получения изображений в педиатрии\".

В течение последних 25 лет кафедра постоянно занимается вопросами организационного плана, учитывая постоянно меняющийся подход к диагностической службе педиатрических ЛПУ. Работе способствовали поручения Минздрава по ознакомлению с состоянием службы лучевой диагностики детских ЛПУ, включая ЦРБ, а также научно-исследовательских институтов педиатрического и радиологического профилей.

Начиная с 1973 года, кафедра активно внедряла эндоскопический метод исследования, практически впервые в стране привлекла внимание медицинской общественности к совершенно новой оценке состояния пищеварительного тракта детей различного возраста. Разрабатывая методику и упрощая показания к ней, мы доказали возможность широкого амбулаторного использования ее в сопоставлении с результатами рентгенологических исследований (Е.Е. Лычковская, Р.Г. Ануфриев, М.А. Филиппкин). Проведенные исследования желудка и 12-перстной кишки на высоте язвенных кровотечений дали возможность отойти от классического рентгенологического метода, ограничив тем самым радиационную нагрузку (монография \"Язвенная болезнь у детей\" совместно с С.Я. Долецким).

Накопившийся опыт использования ультразвукового метода (М.И. Пыков), его применение, как в стационарных, так и амбулаторных, полевых условиях вылился в предложение создать единый диагностический центр, объединивший рентгенологический, эндоскопический и ультразвуковой методы исследования. Коллегия Минздрава, обсудившая это предложение, остановилась на объединении в единое целое лучевых методов, и в 1987 году был издан приказ о создании отделений лучевой диагностики в диагностических центрах и крупных многопрофильных больницах, в состав которых вошли рентгенодиагностическая и ультразвуковая службы. В нем был указан городской диагностический центр на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, который в настоящее время успешно функционирует и является базой кафедры.

Этим же был, в известной мере, решен вопрос о разумном ограничении рентгенодиагностических процедур с целью снижения лучевой нагрузки на детский организм. Работы сотрудников кафедры совместно с кафедрой радиационной гигиены РМАПО (В.Я. Голиков) установили понятие \"польза-вред\" по отношению к наиболее часто применяемым процедурам, способствуя введению в практическое здравоохранение \"листа учета\" лучевой нагрузки на пациента.

Развитие ультразвукового метода, чему не в малой степени способствовали работы кафедры (М.И. Пыков, К.В. Ватолин, А.А. Тарасова, Я.А. Галкина), привело к необходимости выделения самостоятельной дисциплины: «ультразвуковая диагностика». Основы специальности были заложены в приказе Минздрава СССР от 1987 года \"О дальнейшем развитии и совершенствовании ультразвуковой диагностики в лечебно-профилактических учреждениях\" с активным участием кафедры.

Изменения в структуре службы лучевой диагностики потребовали ряда специальных документов и, прежде всего, о нормировании нагрузки врача рентгенолога и специалиста ультразвуковой диагностики детских ЛПУ, которые были разработаны сотрудниками кафедры совместно с НИИ социальной гигиены и утверждены Минздравом, а также ГУ3 г. Москвы в приказе \"О мерах по дальнейшему развитию рентгеноинтроскопической диагностики в лечебных учреждениях ГУЗМа на 1986-1990 гг.\" (1985).

По поручению Министерства здравоохранения кафедра занималась разработкой и внедрением новой техники, технологией исследований. Впервые была детально разработана электрорентгенография в условиях детских лечебных учреждений, в частности на цветной и миллиметровой бумаге, что значительно повышало качество их обработки. Кафедрой было предложено использовать этот метод при массовых поражениях населения в мирное и военное время. Результатом работы явились диссертации и монография (М.Б. Хуторецкий, С.Я. Долецкий, М.А.Филиппкин, Э.Ф. Самойлович, 1977, 1978).

Особенности исследований детей различного возраста требовали специализированного оборудования, предназначенного для педиатрической практики. Совместно с НИИ \"Спектр\" кафедре удалось издать, внедрить в производство и распределить по стационарам первый отечественный рентгенодиагностический аппарат \"Рентген-Д (детский)\", получивший весьма положительные отзывы. Его конструктивные особенности заключались в габаритах, наличии специальных приспособлений для прочной фиксации детей в различных положениях по отношению к источнику излучения.

Разработчиками аппарата были получены 15 авторских свидетельств, защищены докторская и кандидатские диссертации (С.А. Белов, М.С. Смехов).

Разработкой отечественных ультразвуковых аппаратов кафедра занималась совместно с НИИ \"Интроскопия\". Результатом явилось создание серии ультразвуковых аппаратов УИ-20 ЭЦ и УИ-25 ЭМ (М.И. Пыков, А.М. Малютин, В.В. Аристов). Учитывая достоинства ультразвуковых диагностических аппаратов, кафедра совместно с НИИ \"Интроскопия\" и флюорографической станцией (Е.Г. Пинхосевич) создали на базе флюорографического автобуса передвижной диагностический комплекс. В него вошли ультразвуковой, флюорографический, электрокардиографический аппараты, рабочие места лаборантов. Был проведен осмотр школьников, работников сельского хозяйства непосредственно у их рабочих мест. При обследовании более 3000 человек первично выявленные заболевания оставили 20% (М.И. Пыков, М.А. Филиппкин, 1986), а результаты исследований на передвижном диагностическом комплексе вошли в документы по проведению всеобщей диспансеризации населения страны (1986).

Большая научная и практическая работа кафедры была связана с различными направлениями в диагностике заболеваний детей. Первым в хронологическом аспекте было пульмонологическое направление. Диагностика заболеваний органов дыхания немыслимая без предварительного изучения нормального строения легких у детей всех возрастов. Одна из первых работ в этом направлении принадлежит В.Ф. Баклановой, которая изучила сегментарное строение легких в анатомическом и анатомо-рентгенологическом изображениях (1952), что в дальнейшем было продолжено М.П. Анисимовым (1964-66 г.). Он разработал методику бронхографического исследования под местной анестезией детям раннего возраста, определив целый ряд вариантов сегментарного строения легких, и вывел закономерность между ними и локализацией воспалительного процесса.

Значительным вкладом в педиатрическую пульмонологи явились работы В.Ф. Баклановой (1960-1970) об особенностях рентгенологической картины острых пневмонии, вызванных стафилококковой инфекцией. Поскольку ни один из клинических симптомов не является патогномоничным для острой деструктивной пневмонии, работы В.Ф. Баклановой открыли новое направление в пульмонологии. Она ввела в рентгенологии термин \"стафилококковая пневмония\", \"стафилококковая деструкция легких\", получивших повсеместное распространение в педиатрической и детской хирургической практике.

Н.Л. Лукина (1983), развивая это направление, подробно описала характерные черты острых гнойных деструктивных пневмоний, вызванных граммотрицательной флорой, и провела четкую рентгенологическую характеристику каждой из них, что дало возможность дифференцировать этиологию и форму процесса. Подробное изучение последствий деструктивных пневмонии (А.К. Перманова, 1971) способствовало изменению тактики лечения в острый и восстановительный периоды.

Весьма важным направлением явилось изучение нормального рентгенологического изображения легких у новорожденных (Н.Н. Никитина, 1968) и недоношенных новорожденных (И.С. Иванова, 1972). Следует подчеркнуть, что проведенные ими исследования явились первыми в рентгенологии нашей страны и до сих пор являются основополагающими в неонаталогии. Описанные особенности развития и формирования легочных структур в рентгенологическом изображении позволили установить признаки, способствующие проведения отличия нормы от патологических процессов. Среди последних необходимо отметить фиброзирующие процессы в легких, изменения, возникающие при аспирации мекониальных вод, вследствие искусственной вентиляции легких (Н.Н. Никитина, П.С. Байдин, 1997, 2000). Полученные результаты способствовали введению корректив в процессы выхаживания и лечения новорожденных. Накопленный опыт дал возможность уточнить значение рентгенологического метода в диагностике и дифференциальной диагностике бронхита, бронхиолита и бронхопневмоний у детей раннего возраста (М.А. Филиппкин, Н.Н. Никитина, 1985).

Детальному изучению были подвергнуты рентгенологическое данные при респираторно-вирусных инфекциях (В.Г. Цыпленков, 1967). Изменениям в легких при ожоговой болезни были посвящены работы К.В. Ватолина (1981), в которых была установлена зависимость развития пневмонического процесса от глубины и обширности ожогового поражения, вида присоединившейся инфекции. Учитывая тяжелое состояние ожоговых больных и их ограниченную транспортировку, К.В. Ватолин разработал специализированный передвижной стол для проведения рентгенологических исследований с минимальными перемещениями больного. Накопленный опыт в рентгенологической пульмонологии дай возможность издать методическое пособие \"Рекомендации по рентгенологическим исследованиям органов грудной клетки у детей\" (2000).

Большое внимание на кафедре уделялось изучению заболеваний пищеварительного тракта. Были разработаны методики исследования желчевыделительной системы у детей раннего возраста с высоким уровнем билирубина сыворотки крови и подозрением на атрезию желчевыводящих путей, методика внутривенной холангиохолецистографии и одномоментной урохолангиохолецистографии. С их помощью была установлена возможность выявления не только аномалий развития, но и диагностики воспалительных процессов (М.А. Филиппкин, 1964-66). Обоснованные показания к проведению исследований послужили основой информационных писем, изданных Минздравом (1970, 1980) и ГУЗ г. Москвы (1972). Методика внутривенной холангиохолецистографии была внедрена 136 лечебных учреждениях страны и в ряде НИИ (Нижний Новгород, Бишкек, Кишинев, Москва, Тбилиси и др.).

Постоянные совершенствования исследования позволили М.И. Пыкову провести сравнительную оценку рентгенологического и ультразвукового метро в диагностике заболеваний желчевыделительной системы у детей (1984) и рекомендовать неинвазивный ультразвуковой метод, отказавшись от рентгенологического, сопровождающегося большой лучевой нагрузкой. В последующем целесообразность этого подхода к решению проблемы была подтверждена в ряде исследований, проведенных К.С. Иордановым на курортах северокавказских Минеральных вод с целью выбора оптимального санаторно-курортного лечения детей (1987). Три докторские и шесть кандидатских диссертаций стали итогом этой серии работ.

Уточнению и разработке прямых рентгенологических и ультразвуковых признаков ряда врожденных заболеваний посвящены исследования собственно пищеварительного тракта. Врожденный пилоростеноз, пилороспазм, их отличительная диагностика от других процессов выходного отдела желудка — одно из серьезнейших изысканий кафедры, которые легли в основу изменений в отношении к пилороспазму, как к самостоятельной нозологнческой форме, исключенной в настоящее время из международной классификации болезней человека ВОЗ. В то же время, благодаря работам кафедры, список болезней человека пополнился разновидностью френо-пилорического синдрома — т. н. ложным френо-пилорическим синдромом (М.А. Филиппкин, 1989) Детальное изучение причин рвоты и срыгивания у детей первого года жизни позволили уточнить понятие \"халазия\" в рентгенологическом и ультразвуковом представлении, разработать внедрить в практику \"водно-сифонную пробу\" (М.А. Филиппкин, Р.А. Низовцев, 1967; М.И. Пыков, 1994). Благодаря ее применению, стало очевидным наличие несовершенства сфинктерных аппаратов верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных, недоношенных детей и больных с родовыми травмами. Усовершенствование методики позволили широко использовать ее в поисках грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как у детей, так и взрослых (И.Л. Тагер, М.А. Филиппкин 1964, 1974; М.И. Пыков 1998).

Впервые в детской рентгенологии были получены сведения о работе сфинктерных образований, об их роли в распространении патологического процесса и глубине повреждений тканей, что в последующем было подтверждено эндоскопическими (Е.Е. Лычковская, М.А. Филиппкин, Р.Г. Ануфриев, 1974) и анатомическими (Р.А. Низовцев 1967, 1975) исследованиями.

Детальное описание рентгеноанатомии 12-перстной кишки и ее функциональные особенности в возрастном аспекте сделали возможным разработку рентгеносемиотики воспалительных и дискинетических процессов, язвенного поражения луковичного и постлуковичног отделов кишки (М.А. Филиппкин, 1974-75).

Изучение толстой кишки позволило уточнить рентгеносемиотику неспецифического язвенного колита у детей старшего возраста и впервые описать ее у детей раннего возраста (M.А. Филиппкин, М.И. Пыков). Интерес вызвали работы по рентгенодиагностике «слизистого» колита у детей различных возрастных групп. Более углубленная методика исследования толстой кишки при мегаколон, разработанная М.Д. Левиным, позволила не только приблизить ее к запросам практического здравоохранения, но и внести коррективы в само представление о возникновении и течении запоров у детей. Серии работ М.И. Пыкова, М.Д. Левина внесли дополнения и изменения в методики хирургического лечения детей, страдающих этим недугом. Четыре свидетельства об изобретениях, докторская и кандидатская диссертация явились итогом работы.

При изучении синдрома болей в животе у детей была установлена закономерность причинных факторов в возрастном аспекте, взаимосвязь между заболеваниями органов пищеварения и мочевыделения. Помимо методики одномоментной урохолангиохолецестографии впервые в стране был предложен рено-кортикальный индекс (В.Ф. Бакланова, М.А. Филиппкин, 1967). Планиметрическое направление в уронефрологии в последующем было развито В.Ю. Босиным (1973, 1989), а Г.В. Курыленкову и М.А. Филиппкину (1990) удалось значительно упростить математическую оценку соотношения различных структур почки, не снижая ее диагностической значимости (авторское свидетельство об изобретении, методическое пособие для врачей-рентгенологов, изданных комитетом здравоохранения г. Москвы в 2000 г.).

Разработка методики ультразвукового исследования мочевыделительной системы у детей принадлежит М.И. Пыкову (1998). Детальное изучение нормальных анатомических характеристик мочевой системы позволило ему установить возрастные закономерности ее функционирования. Допплерографическая оценка кровотока по мелким сосудам почки при различных заболеваниях, сопровождающихся микроангиопатией, в значительной степени раздвинули обычные представления о диагностических возможностях ультразвукового метода (М.И. Пыков, Н.А. Коровина, Ю.М. Скоков, 1999). Приоритетность в этой области была подтверждена патентом на изобретение.

Ультразвуковое исследование детей раннего возраста, в особенности центральной нервной системы, по своим диагностическим возможностям приобретает огромную социальную значимость. Статьи, методические рекомендации, монографии выпущенные К.В. Ватолиным по этой проблеме, являются настольными книгами не только специалистов лучевой диагностики, но и неврологов, неонатологов, реаниматологов. Освоение допплеровских технологий открывают дополнительные возможности в ведении реанимационных больных, для анализа показателей центральной гемодинамики, состояния центральной нервной системы и почечного кровотока (К.В. Ватолин, М.С. Ефимов, А.А. Тарасова, М.И. Пыков, В.В. Воронкова, 1998-2000).

Выход в свет фундаментального учебного пособия «Детская ультразвуковая диагностика» (под редакцией М.И. Пыкова, К.В. Ватолина, 2001) подводит своеобразный итог работы сотрудников кафедры в многолетней деятельности по освоению, развитию этого метода исследования в педиатрии.

В дальнейшем сотрудники кафедры развивали достигнутые успехи не только в ультразвуковой диагностике, но и в рентгенологии. Была защищена диссертация по рентгенодиагностике колитов у детей (НЯК и болезнь Крона), после чего был выпущен атлас по этой теме. Работ, посвященных этой теме, не было в нашей стране более 50 лет (асс. Д.С. Шаплов). Впервые были проведены работы по технологии спиральной компьютерной томографии у детей различного возраста с сосудистыми поражениями головы и шеи, где подробно освещались методологические вопросы проведения такого исследования с контрастным усилением.

На кафедре работает профессор Зеликович Е.И., которая стала экспертом мирового уровня по компьютерной томографии при заболеваниях и врожденных пороках слухового аппарат у детей.

За последние 10 лет были переизданы отдельные главы по ультразвуковой диагностике в детской уронефрологии, детской гинекологии. Была издана монография совместно с профессором Ю.Ю. Соколовым, посвященная порокам развития панкреатодуоденальной зоны у детей.

Кафедра развивается. В настоящее время на ней работают профессора М.И. Пыков (зав. кафедрой), К.В. Ватолин, А.И. Гуревич, А.А. Тарасова, Е.И. Зеликович, доценты Ю.К. Быкова и Я.А. Галкина и целая группа молодых ассистентов: Т.И. Вокуева, Е.А. Филиппова, Ф.Ш. Мамедова, Л.А. Полещук, Д.С. Шаплов, В.В. Балашов, Е.В. Шмиткова.

Научная работа

Научно-педагогическая школа